Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
		Медицинская документация	
(наименование медицинского учреждения)		Форма № 025-12/у			
		
		утверждена приказом Минздравсоцразвития России	
(адрес)		от 22 ноября 2004 года № 255	

Код ОГРН														

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
№ медицинской карты		Дата							

1. Код категории льготы					2. Номер страхового полиса ОМС																									

	3. СНИЛС																						

 4. Пациент: код 1											 ф. и. о.	
 5. Пол4:		1 — муж.; 2 – жен.; 	 6. Дата рождения										
 7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)4:	
 8. Адрес регистрации по месту жительства4:	
													 9. Житель4: 	1 — город; 2 — сел	
 10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. — дошкольник: 1.1. — организован, 1.2. — неорганизован, 2 — учащийся, 3 — работающий, 4 — неработающий; 5 — пенсионер;	
 6 — военнослужащий, код				 7 — член семьи военнослужащего; 8 — без определенного места жительства	
	
 11. Инвалидность: 1 — I гр., 2 — II гр., 3 — III гр., 4 — установлена впервые в жизни, 5 — степень инвалидности		 , 6 — ребенок-инвалид, 7 — инвалид с детства, 8 — снята	

 12. Специалист: код											 ф. и. о.	
 13. Специалист: код2											 ф. и. о.	
 14. Вид оплаты: 	1 — ОМС; 2 — бюджет, 3 — платные услуги, в т.ч. 4 — ДМС; 5 — другое	
 15. Место обслуживания: 	1 — поликлиника, 	2 — на дому, 	в т.ч. — актив.	
 16. Цель посещения: 	1 — заболевание, 2 — профосмотр; 3 — патронаж; 4 — другое	
 17. Результат обращения5: случай закончен: 1 — выздоровл.; 2 — улучшение; 3 — динамическое набл., направлен: 4 — на госпитализацию, 5 — в дневной стационар, 6 — стационар на дому, 7 — на консультацию, 8 — на консультацию в др. ЛПУ, 9 — справка для получения путевки, 10 — санаторно-курортная карта	
____________________
1 При использовании кода, принятого в ЛПУ.
2 Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
3 При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
4 Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
5 Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

 18. Диагноз код МКБ							
 19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)3:																

 20. Характер заболевания:	1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)	
 21. Диспансерный учет: 	1 — состоит, 	2 — взят, 	3 — снят; 	в т.ч. 4 — по выздоровлению	
 22. Травма: — производственная: 1 — промышленная; 	2 — транспортная, 	в т.ч. 3 — ДТП; 	4 — сельскохозяйственная; 	5 — прочие	
	не производственная: 	6 — бытовая; 	7 — уличная; 	8 — транспортная, 	в т.ч. 9 — ДТП; 	10 — школьная; 	11 — спортивная; 	12 — прочие;	
	13 — полученная в результате террористических действий	

 23. Диагноз код							
 24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)3:																
																							
 25. Характер заболевания:	1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)	
 26. Диспансерный учет	1 — состоит, 	2 — взят, 	3 — снят; 	в т. ч. 4 — по выздоровлению	

 27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз	
Код МКБ — 10							
 Дата регистрации изменяемого диагноза:								

 28. Документ временной нетрудоспособности: 1 — открыт; 2 — закрыт;	
 29. Причина выдачи: 	1 — заболевание; 	2 — по уходу; 	3 — карантин; 	4 — прерывание беременности; 
	5 — отпуск по беременности и родам; 	6 — санаторно-курортное лечение,	
	29.1. по уходу: пол 1 — муж; 2 — жен. 	(возраст лица, получившего документ в/н)				
 30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки:	30.1		; 	30.2		;	
	30.3		; 	30.4		.